חוק החולה הנוטה למות

מאת שופט בית המשפט העליון בדימוס – אליהו מצא ז"ל

מטרתו המוצהרת של חוק החולה הנוטה למות התשס"ו – 2005 (להלן החוק) היא להסדיר את דרכי הטיפול בחולה חשוך-מרפא הנוטה למות, תוך איזון בין ערך קדושת החיים לבין ההכרה ברצונו האוטונומי של החולה והחשיבות שיש לייחס – מעבר לעצם קיום חייו – גם לאיכות חייו. במכלול הוראותיו חותר החוק לשקף מידה של איזון ראוי בין שני צידי המשוואה המורכבת הזאת. החוק הוא ללא ספק חדשני, ואף שאין בו מענה למצבם של חלק מן החולים חשוכי המרפא, יש בו משום מהלך רב-חשיבות בקביעת כללי המותר והאסור בתחומי העשייה הרפואית והמוסר הרפואי.

מן הראוי להקדים ולהדגיש, כי החוק איננו מכיר בלגיטימיות של מה שמכונה בשם "המתת חסד", ואף אוסר במפורש כל מעשה אקטיווי שמטרתו להחיש את מות החולה, או לסייע לו להתאבד. אך החוק מתיר לרופאים, בהתקיים התנאים שנקבעו לכך בהוראות החוק ועל יסוד הוראתו של "רופא אחראי" כהגדרתו בחוק, להימנע מלתת לחולה הנוטה למות טיפול למחלתו חשוכת המרפא, בהתחשב ברצונו ובמידת סבלו

מי הוא "חולה הנוטה למות"?

חולה הנוטה למות, כהגדרתו בחוק, הוא מטופל ש"רופא אחראי" קבע לגביו כי הוא סובל מבעיה רפואית חשוכת מרפא וכי תוחלת חייו – אף אם יינתן לו טיפול רפואי – אינה עולה על שישה חודשים. בהיעדר קביעה רפואית, כאמור, אין החוק חל. מקרה מיוחד של חולה הנוטה למות הוא "חולה בשלב סופי", המוגדר בחוק כחולה הנוטה למות, שרופא אחראי קבע לגביו כי כמה מן המערכות החיוניות בגופו קרסו וכי תוחלת חייו – אף אם יינתן לו טיפול רפואי – אינה עולה על שבועיים.

בחירת המחוקק במושג "בעיה רפואית חשוכת מרפא" (להבדיל מ"מחלה חשוכת מרפא") נועדה לכסות גם מקרים שבהם הסיבה הישירה להיותו של החולה "נוטה למות" היא פגיעה בתאונה, או מצב אחר שאינו מוגדר כ"מחלה". ואילו המושג "נוטה למות" הוא תרגום יותר גמיש למונח terminally ill מאשר המונח "סופני" שהיה שגור ומקובל בעבר, אך מובנו אינו שונה; שכן, פירושו הלשוני של "נוטה למות" הוא חולה אנוש שקיצו קרוב. נראה שהביטוי "חולה הנוטה למות" נבחר כדי להבחין בינו לבין "חולה בשלב סופי".

חיוב הרופא האחראי לקבוע את תוחלת חייו של "הנוטה למות" בזמן מדויק קצר יחסית ("אינה עולה על שישה חודשים"), בוודאי לא תקל על הרופאים בבואם להחליט אם יש להחיל את החוק על חולה מסוים. הוא הדין, ואף ביתר-שאת, ביחס להחלת הוראותיו המיוחדות של החוק הנוגעות לחולה "בשלב סופי", המותנית בקציבת תוחלת חייו לתקופה שאינה עולה על שבועיים.

מיהו "רופא אחראי"?

הקביעה שהחולה "נוטה למות" או שהוא "בשלב סופי" יכולה, כאמור, להיעשות רק על-ידי "רופא אחראי". רופא אחראי מוגדר כאחד מאלה:

  1. מנהל מחלקה או מנהל יחידה במוסד הרפואי שבו מטופל החולה, או רופא בעל תואר מומחה שמנהל המוסד הרפואי מינהו להיות אחראי לעניין החולים המטופלים במוסד.
  2. רופא מחוזי של קופת-חולים, או רופא שמונה על-ידיו – לעניין חולים המטופלים בקהילה.
  3. כל אחד מן הרופאים הנזכרים בסעיפים 1,2 אך גם עבור חולים שאינם מטופלים במוסד רפואי וגם לא במסגרת קופת-חולים.

רופא אחראי מוסמך לקבוע, כי חולה הוא בבחינת "נוטה למות" או שהוא "בשלב סופי", רק לאחר שהתייעץ עם הרופאים המומחים המטפלים בחולה ובמידת האפשר גם עם רופאו האישי, שיש לו היכרות קרובה עם המטופל ורצונותיו ביחס לטיפול הרפואי בו. רופאו האישי של המטופל יכול שיהיה רופא המשפחה שלו, או רופא המוסד (או המרכז) הרפואי שטיפל במטופל בעבר.

תנאי החוק להימנעות מטיפול

הקביעה שחולה נוטה למות, או שהוא נתון בשלב סופי, אינה מספיקה להצדקת ההימנעות ממתן טיפול רפואי. הנחת המוצא של החוק איננה כי חולה שמחלתו מסבה לו סבל קשה, והמודע לכך שמותו קרוב, חפץ בהחשת מותו. הנחת המוצא של החוק היא הפוכה. החוק קובע כי חזקה על כל אדם – וחולה סופני וידוע סבל בכלל זה – שהוא רוצה להוסיף לחיות, וכל עוד לא הוכח מעבר לכל ספק סביר כי החולה אכן רוצה שחייו לא יוארכו, חובה להוסיף ולטפל בו.

ביטוי לחשיבות שהחוק מייחס לכיבוד הערך של קדושת החיים ניתן לראות בהוראה הקובעת, כי מקום שחולה הנוטה למות מביע רצון שחייו יוארכו ומבקש שיינתן לו טיפול רפואי חריג, הרי שגם אם לדעת הרופא האחראי אין בנסיבות העניין הצדקה למתן אותו טיפול, חובה על הרופא, במידת האפשר ובמסגרת התנאים וההסדרים הנוהגים, לכבד את רצונו של החולה.

הימנעות ממתן טיפול מותנית, בראש ובראשונה, בקיום ראיה מספיקה לכך שרצונו של החולה הוא שחייו לא יוארכו. לעניין רצון חולה הנוטה למות, שלא לקבל טיפול שיאריך את חייו, מבחין החוק בין חולה שהוא "בעל כשרות" לבין חולה ש"אינו בעל כשרות".

חולה בעל כשרות הוא חולה שמלאו לו 17 שנים, שלא הוכרז פסול-דין והמסוגל להביע את רצונו. חולה בעל כשרות יכול לסתור את חזקת החוק בדבר רצונו להוסיף ולחיות, על-ידי כך שיביע במפורש את הרצון שחייו לא יוארכו. כן קובע החוק, כי חזקה על אדם שמלאו לו 17 שנים ושלא הוכרז פסול-דין, שהוא כשיר מבחינה הכרתית, שכלית ונפשית לקבל החלטות בקשר לטיפול הרפואי בו מתוך הבנה, שיקול-דעת ורצון חופשי. וחזקה זו ניתנת לסתירה רק בהחלטה רפואית מנומקת ומתועדת של הרופא האחראי; ואף זאת רק לאחר קיום התייעצות עם הרופאים המטפלים בחולה ועם רופאים רלוונטיים או מומחים ובמידת האפשר גם עם רופאו האישי של החולה.

חולה שאינו בעל כשרות הוא חולה שמלאו לו 17 שנים, אשר במועד הקביעה כי הוא נוטה למות שוב אינו מסוגל להביע רצון שלא לקבל טיפול רפואי להארכת חייו; אם מפני שאינו שרוי בהכרה, או שהכרתו מעורפלת, ואם מפני שאין לו יכולת פיזית לומר את דברו. על רצונו של חולה כזה, שלא לקבל טיפול שיאריך את חייו, בידי הרופא האחראי להסיק מאחת מאלה:

  1. מהנחיות רפואיות מקדימות שנתן החולה, בהתאם להוראות החוק, ובלבד שההוראות עודן בתוקף (כלומר, ניתנו במהלך חמש השנים האחרונות, או – אם החולה הגביל את תוקפן לתקופה קצרה יותר – שהתקופה טרם חלפה).
  2. מהחלטת מיופה-כוחו של החולה –  – מקום שהחולה הקדים ומינה מיופה-כוח לעניין זה – וייפוי הכוח מקיים את תנאיו של החוק.
  3. מהחלטה של "ועדה מוסדית" או "הוועדה הארצית".

ואולם, גם בהיעדר הנחיות מקדימות שניתנו על-ידי חולה שאינו בעל כשרות, או החלטות לגביו, רשאי רופא אחראי לקבוע כי רצונו של החולה הוא שחייו לא יוארכו, וזאת בהתחשב בהצהרה מפורשת של אדם קרוב כי החולה אינו רוצה להוסיף לחיות, או בהתחשב בעמדת אפוטרופסו של החולה, שהוא אדם קרוב לחולה, כי רצון החולה הוא שחייו לא יוארכו. "אדם קרוב" הוא מי שלדעת הרופא האחראי, הוא בעל קירבה משפחתית או רגשית אל החולה הנוטה למות ומסור לו, וכן מכיר היטב את החולה על יסוד קשר רצוף ומתמשך שהתקיים ביניהם בתקופה שלפני הטיפול בו או במהלכו.

הבחנה בין סוגי טיפולים

מתוך נאמנות לגישתו, כי אין להתיר לרופאים לבצע פעולה אקטיווית שמטרתה לסייע לחולה הנוטה למות לסיים את חייו, אוסר החוק להפסיק מתן "טיפול רפואי רציף" שכבר הוחל בו. טיפול רציף משמעו טיפול שעל-פי טיבו ניתן ללא הפסקה (כגון, הנשמה בעזרת מכונה), שכן הפסקתו של טיפול רציף נתפסת כשקולה לפעולה אקטיווית העלולה לגרום למות החולה. אך החוק מתיר לרופא להימנע מלתת לחולה הנוטה למות "טיפול רפואי מחזורי", היינו טיפול הניתן במחזורים (כדוגמת טיפול בדיאליזה, בהקרנות או בכימותרפיה). כאן יכול הרופא להימנע ממתן טיפול, בין מלכתחילה ובין באי-מתן מחזור טיפולים חדש.

כמהלך יוצא-דופן במיוחד מתיר החוק לתכנן מראש, באמצעים טכנולוגיים מתאימים, כי טיפול שלפי טיבו אמור היה להינתן לחולה באופן רציף, יינתן לו באופן מחזורי. כך, למשל, מתיר החוק לקצוב מראש, בעזרת "שעון שבת", את משך הפעלתה של מכונת הנשמה, באופן שיהיה בידי הרופאים להחליט מבעוד מועד אם בתום הזמן הקצוב יש לחדש את הפעלתה.

החוק כולל הוראות המבחינות בין סוגי טיפולים, שבהתקיים תנאים מסוימים יש – או ניתן – להימנע מנתינתם, לבין טיפולים אחרים. חולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות, שאינו רוצה שחייו יוארכו, יש לכבד את רצונו ולהימנע מטיפול רפואי בו. עם זאת, על המטפלים בחולה כזה לעשות מאמץ סביר כדי לשכנעו לקבל חמצן, מזון ונוזלים, אף באמצעים מלאכותיים, וכן טיפול מקל (פליאטיווי), היינו טיפול שמטרתו להקל על כאבו וסבלו. כן מוטל עליהם לשכנע את החולה לקבל "טיפול נלווה", המוגדר כטיפול רפואי במחלות אחרות שמהן הוא סובל ושאינן קשורות בהכרח לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא.

חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, הסובל סבל משמעותי, ונקבע לגביו בהתאם להוראות החוק כי אינו רוצה שחייו יוארכו, יש להימנע מלתת לו טיפול רפואי הקשור בבעייתו חשוכת המרפא, ואולם ביחס לחולה כזה אין להימנע ממתן טיפול מקל, מזון ומים וכן טיפול נלווה. זאת, אף אם הוברר שהביע רצון להימנע גם מקבלת טיפולים כאלה. בכך מבחין החוק בין חולה בעל כשרות, שחובת המטפלים כלפיו מתבטאת רק במאמץ לשכנעו לקבל את הטיפול, לבין חולה שאינו בעל כשרות, שביחס אליו חלה על המטפלים חובה להעניק לו טיפול מקל, מזון, מים וטיפול נלווה.

ביחס ל"חולה בשלב סופי" שאינו בעל כשרות, ונקבע לגביו כי אינו רוצה שחייו יוארכו, מורה החוק שיש להימנע מכל טיפול רפואי בו, לרבות טיפולים מקלים ונלווים, אך אין להימנע מלתת לו נוזלים, אלא אם קבע הרופא האחראי שמתן הנוזלים גורם לו לסבל או לנזק.

קטינים וחסויים

החוק כולל הוראות מיוחדות להסדרת נושא הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות שהוא קטין או חסוי.

"קטין", כמשמעו בחוק, הוא מי שטרם מלאו לו 17 שנים. ביחס לחולה קטין, שנקבע לגביו שהוא נוטה למות, מורה החוק כי הורהו של החולה מוסמך לייצגו, בין לעניין הארכת חייו ובין לעניין ההימנעות מהארכת חייו. גם מי שהתמנה כאפוטרופוס של הקטין, והוא בבחינת אדם קרוב לו, רשאי להשמיע את עמדתו. "אדם קרוב", כמשמעו בחוק, ייחשב מי שהוא בעל קרבה משפחתית או רגשית לחולה, המכיר היטב את החולה על יסוד קשר רצוף ומתמשך שקיים עמו, בתקופה שקדמה לתחילת הטיפול הרפואי או במהלך תקופת הטיפול. בהיעדר הורים או אפוטרופוס שהוא גם אדם קרוב, תכריע בעניינו של הקטין "ועדה מוסדית".

עם זאת יצוין, כי בין אם יש לקטין ובין אם אין לו הורים או אפוטרופוס כאמור, זכאי הקטין עצמו להשתתף בקבלת החלטה בעניינו, אם הוא מודע למצבו ומבקש להשמיע את עמדתו, ובלבד שהרופא האחראי קבע שכושרו ובשלותו השכליים והנפשיים של הקטין מאפשרים לשתפו בגיבוש ההחלטה. בהתקיים תנאי זה, ואם הרופא האחראי השתכנע שהדבר לא יגרום נזק לבריאותו הגופנית או הנפשית של הקטין, חלה עליו חובה למסור לקטין מידע המתייחס למצבו. ואולם בטרם יקבל איזו מן ההחלטות האמורות ביחס לקטין הנוטה למות, חייב הרופא האחראי להתייעץ עם הורי הקטין, או עם אפוטרופסו, עם המטפלים בו, עם רופאים רלוונטיים או מומחים לעניין, וככל האפשר גם עם רופאו האישי של החולה הקטין.

אם הביע חולה קטין את רצונו שחייו יוארכו, יפעל הרופא בהתאם לרצונו. אך אם חולה קטין שמלאו לו 15 שנים הביע רצון להימנע מהארכת חייו, תכריע בדבר ועדה מוסדית. על הוועדה לשמוע גם את עמדת הקטין, ואם שוכנעה שהדבר יהיה לטובתו רשאית היא להורות להימנע מהארכת חייו. עניינו של קטין יובא להכרעת הוועדה המוסדית גם במקרה בו התגלעו חילוקי דעות בינו לבין הוריו, או בינם לבין הרופא האחראי.

אשר לחסויים: חסוי הוא מי שבשל מוגבלות שכלית או נפשית אינו מסוגל, דרך קבע, לדאוג לענייניו. המדובר הוא רק במי שגם בטרם נקבע לגביו כי הוא חולה הנוטה למות, לקה במגבלות האמורות, ושאין לגביו הנחיות רפואיות מקדימות תקפות או ייפוי-כוח תקף לאדם אחר לייצגו. הדין לגבי חסוי דומה לדין החל על קטין, בשינויים המחויבים מן העניין. היינו, אם הביע את רצונו שחייו יוארכו, יש לפעול בהתאם לרצונו, אך אם ביקש להימנע מהארכת חייו, יוכרע עניינו על ידי הוועדה המוסדית לאחר שמיעת כל הנוגעים בדבר, לרבות החסוי, ועל- פי מה שתראה כטובתו של החסוי.

גופי הכרעה מוסדיים

החוק דורש את הקמתן של וועדות מוסדיות ושל וועדה הארצית. הוועדות המוסדיות אמורות להכריע בדבר מתן או אי מתן טיפול לחולים שנקבע לגביהם שהם נוטים למות, אך אין אפשרות לברר את רצונם (כשהמדובר בחולים שאינם בעלי כשרות, בקטינים או בחסויים), אם מפני שאין מקור לבירור רצונם (כמו כתב הנחיות רפואיות מקדימות, מיופה-כוח, הורה או אפוטרופוס) ואם עקב מחלוקת בין הגורמים המעורבים בעניינם. עניין הטעון בירור יובא תחילה להכרעת ועדה מחוזית, אך בשלב שני עשוי להיות מובא להכרעת הוועדה הארצית.

העברת ההכרעה לוועדות אלו תשחרר את בתי-המשפט מן הצורך לדון בחלק ניכר מן המקרים של חולים חשוכי-מרפא שעל-פי הדין הקיים מובאים להכרעה שיפוטית. לוועדה מחוזית רשאי לפנות כל אחד מאלה:

  • מטופל שנקבע לגביו כי הוא (או כי איננו) חולה הנוטה למות.
  • מיופה-כוחו של חולה כזה.
  • אפוטרופוס או אדם קרוב של חולה שאינו בעל כשרות.
  • כל אחד מבין חברי הצוות הרפואי במוסד שבו מטופל החולה.
  • רופאו האישי של החולה.
  • עובד סוציאלי.

כל אחד מן הזכאים לפנות לוועדה מחוזית רשאי להגיש ערר על הכרעתה לוועדה הארצית. אך עניין שהוכרע על-ידי ועדה מחוזית יכול שיובא להכרעתה של הוועדה הארצית גם באחד המקרים הבאים:

  • לבקשת אחד לפחות מבין חברי הוועדה המחוזית, עקב חילוקי-דעות בין חברי הוועדה.
  • לפי פניית הוועדה המחוזית, בין אם זו נמנעה מלהכריע בעצמה במקרה הנתון ובין מפני שלדעת הוועדה המחוזית, המקרה שבו הכריעה הוא מקרה חריג ובעל חשיבות עקרונית.

תקנות

חלק לא מבוטל מן העניינים הטעונים הסדר הניח החוק לקביעתו של שר הבריאות באמצעות תקנות החולה הנוטה למות (2007).

אלו כוללים:

  1. דרכי המינוי וסדרי העבודה של הוועדה הארצית והוועדות המוסדיות.
  2. הפרטים שיש לתעד ברשומות רפואיות.
  3. הוראות בדבר השינוי או הביטול של הוראות רפואיות מקדימות, או ייפוי-כוח שניתן על ידי החולה בעבר.
  4. חובות התיעוד והדיווח הרפואי של רופאים אחראיים.
  5. חובת המוסדות הרפואיים להחזיק אמצעים טכנולוגיים שיאפשרו תכנון של ביצוע הנשמה כטיפול מחזורי.
  6. הקמת מאגר של הוראות רפואיות מקדימות וקביעת הסדרים לניהולו.

סיכום

החוק אינו מספק מענה לבעיותיהם של כלל החולים חשוכי המרפא, אך יש בו עיגון לתפיסה כי הזכות למות בכבוד אינה אלא חלק מן הזכות לחיות בכבוד. לחרדים מפני חיים נטולי כבוד באחרית ימיהם, יש בחוק – גם במתכונתו המוגבלת – משום בשורה חשובה.

קישורים חיצוניים